El desarrollo de los sistemas informáticos en el área de la salud cuenta con múltiples dificultades. Se intenta modelar un problema muy complejo como es la representación de la información médica de los pacientes. Al mismo tiempo se tiene que contemplar una gran cantidad de procesos asociados a esta información médica. Estos procesos son muy variados, pueden ir desde la coordinaciones de los turnos hasta la generación de datos de facturación sobre los servicios prestados. Esta diversidad en las necesidades informáticas que tiene un establecimiento de salud lleva a que prácticamente ninguna organización utilice un sistema único.
“Las soluciones informáticas desarrolladas en el ámbito de la salud tienen que poder jugar en equipo”
Esto crea una nueva necesidad en la que año a año el sector hace más hincapié. Las soluciones informáticas desarrolladas en el ámbito de la salud tienen que poder jugar en equipo. Es decir los sistemas deben estar preparados para convivir en un ecosistema distinto para cada usuario y en todos ellos deben poder funcionar correctamente. Además deben poder compartir la información de la que son dueños para que los demás sistemas puedan cumplir su función. Esta característica de los sistemas de salud modernos se conoce como su capacidad de interoperabilidad o de ser integrables.
En el ámbito de salud la interoperabilidad se define como “… la capacidad de diferentes sistemas de información en salud (sistemas hospitalarios, departamentales, registros clínicos electrónicos, etc.) para intercambiar datos y usar la información que ha sido intercambiada dentro y a través de los límites de la organización, con el fin de mejorar la prestación efectiva de los cuidados de salud a individuos y comunidades…” (HIMSS, 2013). Esto quiere decir que no solo es necesario que los sistemas tengan la capacidad de enviar y recibir información entre sí, sino que además deben ser capaces de interpretarla y utilizarla. Esto implica que no alcanza con ponerse de acuerdo con el formato de los archivos que se intercambian sino que su contenido tiene que estar consensuado. O sea toda la información que entra y sale del sistema tiene que tener una estructura interna y una terminología conocida por todos los actores del ecosistema. Esto implica un gran desafío.
Los estándares del área de salud y sus beneficios conocidos.
La principal herramienta que tenemos para poder lograr que un sistema desarrollado sea interoperable es la utilización de estándares. Los estándares son documentos consensuados por un organismo o un comité de organismos que determina una serie de reglas a seguir cuando se lleva a cabo una determinada acción en un determinado contexto. Estas reglas tienen el objetivo de obtener un resultado óptimo para todas las partes de esta acción. Que esto suceda depende que los actores involucrados en el proceso conozcan el estándar y lo respeten, o sea sigan este conjunto de reglas.
En particular en el ámbito de los sistemas informáticos de salud muchos estándares tienen como objetivo establecer en qué formato se debe enviar y recibir la información médica. Esto incluye desde la sintaxis del archivo ( si es un HTML, texto libre o una planilla de excel ), como su estructura interna ( que datos componen, por ejemplo, la información de un paciente o un pedido de medicación) y la terminología utilizada en el archivo ( que código se utiliza para representar un determinado diagnóstico de un paciente ). Gracias a estos estándares se puede lograr la interoperabilidad de los sistemas como fue definida.
Existen varios estándares en salud que al complementarse entre sí logran este objetivo. La familia de estándares más conocida y usada es la generada por la organización HL7 (Health Level Seven). La versión 2 de esta familia es uno de los estándares más utilizados de la industria en la actualidad. Esta organización creó además los estándares HL7 v3, HL7 CDA (Clinical Document Architecture) y HL7 FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources). Este último es el más nuevo de la familia y se construyó en base a la experiencia de HL7 con sus versiones anteriores.
HL7 FHIR es un estándar que define la sintaxis y la estructura con la que se debe intercambiar datos médicos. Para esto divide la información en distintos módulos o recursos que encapsulan los datos asociados a un determinado concepto. Ejemplos de estos recursos son un episodio de internación, el pedido de un medicamento para un paciente o el registro de la administración del mismo. Para cada uno de estos recursos FHIR define cuales son los datos básicos que el mismo debe tener pero también tiene disponible un mecanismo por el cual los desarrolladores pueden expandirlo. Esto permite agregar funcionalidad específicas a la solución desarrollada sin salirse del estándar.
Otro estándar muy conocido en la industria es SNOMED CT. Este estándar está enfocado en resolver la problemática de la terminología médica. En esta área del conocimiento existe una cantidad muy grande de términos específicos que definen conceptos muy precisos. Los mismos pueden ir desde las partes del cuerpo hasta los principios activos de los medicamentos. Este estándar se encarga de asignarle un código (codificar) a cada uno de estos conceptos y especificar las relaciones que existen entre ellos. Por ejemplo, este estándar permite expresar que un determinado medicamento comercial se corresponde con un medicamento genérico o que un determinado diagnóstico es un caso particular de otro más amplio. La existencia de este estándar permite que SNOMED CT tenga codificados más de 350.000 conceptos y sus relaciones lo que lo convierte además de en un estándar en una de las bases de conocimientos más importantes de la industria.
Existen muchos otros estándares como DICOM para la normalización de los estudios por imágenes, ICD-10 para la clasificación de enfermedades y síntomas o LOINC para los resultados de los estudios de laboratorio. Aunque algunos de estos estándares tienen objetivos y funciones similares en la mayoría de los casos se complementan. Un ejemplo de esto es que en los recursos FHIR siempre que existe un campo, cuyo contenido es un concepto de terminología médica, es posible completarlo con un código SNOMED (o de otro estándar de terminología).
Los beneficios más importantes y conocidos de la utilización de estos estándares pueden resumirse en 4 puntos:
- Se mejora la calidad de vida de los pacientes. Gracias a estos estándares los médicos cuentan con más y mejor información proveniente de las múltiples fuentes del ecosistema. Esto le permite tomar decisiones más informadas mejorando la calidad de atención y la seguridad del paciente.
- Existe una disminución en los costos operativos de las organizaciones de salud. La interoperabilidad posibilita la automatización de los procesos. Esto genera una baja en la carga de trabajo del personal administrativo y a su vez disminuye los costos asociados a los errores humanos.
- Mejora la visibilidad del funcionamiento de la organización. Que todos los sistemas hablen un idioma común permite centralizar toda esta información para posteriormente analizarla en su conjunto. De esta forma una organización puede tener un mayor control sobre sus procesos para encontrar problemas ocultos y oportunidades de mejora.
- Baja la barrera de entrada de nuevos sistemas externos o desarrollos. Si todo el ecosistema de una organización está implementado con estándares de la industria es mucho más sencillo la implementación de nuevas soluciones. Esto viene dado porque este nuevo sistema solo tiene que considerar un único método de comunicación con el resto del ecosistema en vez de varias interfaces todas diferentes entre sí.
Los beneficios ocultos con los que nos encontramos desarrollando Nexup.
En Laba nos encontramos desarrollando Nexup, una plataforma de historias clínicas digitales con un fuerte enfoque en la interoperabilidad, la usabilidad y la capacidad de adaptación a los procesos de los diferentes actores del sector de salud. Este desarrollo se está realizando en conjunto con clínica Santa Catalina, el mayor centro de neurorehabilitación de Argentina.
Nuestras experiencias previas con sistemas informáticos de salud propios y de terceros es que se empieza a trabajar con estándares demasiado tarde. Vemos que normalmente cuando se agrega un nuevo sistema en una organización existe un periodo en el cual personal técnico del nuevo producto debe dedicarle un gran esfuerzo a desarrollar adaptaciones e integraciones específicas. Este desarrollo consiste en convertir los datos entre el formato interno que utiliza la solución y el estándar utilizado en la organización (en el mejor de los casos).
“La visión de Nexup es que se convierta en una plataforma informática de salud digital capaz de adaptarse a diferentes casos de usos de la industria”
La visión de Nexup es que se convierta en una plataforma informática de salud digital capaz de adaptarse a diferentes casos de usos de la industria. Dado esto tomamos una primera decisión de arquitectura que representa dar un paso más allá de lo común en el uso de estándares. Definimos que toda la información médica del sistema iba a estar codificada nativamente utilizando los estándares de la industria, principalmente HL7 FHIR y SNOMED CT. Esto quiere decir que no existe un modelo interno que en algún punto de las integraciones es traducido al estándar. Esto implica que las integraciones con sistemas externos consisten simplemente en disponibilizar los modelos internos sin ningún desarrollo extra. De esta forma se reduce la barrera de entrada a coordinar qué datos son los que se necesitan enviar y recibir.
Esta decisión original desencadenó una serie de beneficios inesperados a lo largo del desarrollo. La estructura interna de Nexup está planteada como una arquitectura de microservicios con funciones específicas. Dado que se definió que se iba a utilizar FHIR para el modelado interno del sistema fue natural decidir que estos microservicios internos se iban a comunicar utilizando este mismo estándar. Gracias a esto fue posible utilizar diferentes proyectos open source como parte de la arquitectura interna disminuyendo los costos de desarrollo y aumentando la calidad del producto. Por ejemplo para el servicio encargado de persistir de manera segura y auditar la información médica se utilizó HAPI FHIR. Este es uno de los proyecto de software más importantes y usados a nivel mundial en el área de salud. Otro ejemplo es el uso de Snowstorm como el servicio encargado de ser servidor de terminología médica para el resto del sistema, utilizando el estándar Snomed CT. Dada esta arquitectura el principal esfuerzo de desarrollo está dado en construir un servicio que implementa la lógica de negocios de la aplicación desarrollada trabajando de manera directa con los modelos FHIR. De esta forma se logra que Nexup esté construido a hombros de gigantes.
Otro beneficio que presentó esta decisión es la capacidad de adaptación de este modelado estándar. En la documentación de introducción de HL7 FHIR dice que el mismo fue construido como una combinación es de las mejores características de sus antecesores (HL7 v2, HL7 v3 y CDA) y que fue diseñado considerando la regla 80/20, es decir concentrarse en el 20% de los requerimientos que satisfacen el 80% de los casos de uso. Esto se ve reflejado en modelos levemente más complejos que los necesarios para una aplicación cualquiera pero a prueba de futuro. Nosotros seguimos una metodología de trabajo ágil por lo que de una iteración a otra pueden surgir especificaciones nuevas que no se contemplaron en el inicio del proyecto. Es muy normal que desarrollar estas nuevas funcionalidades requiera un cambio en el modelado de datos del sistema. Sin embargo, gracias a utilizar estos modelos estándar fuimos capaces de expandir el sistema sin la necesidad de replantear cómo se estructuran los datos. Esto disminuye los tiempos y costos de desarrollo ocultos que existen cuando se inicia un proyecto.
Por último, una ventaja extra que encontramos gracias a utilizar SNOMED CT es que existe un proyecto en Argentina que se encuentra actualmente generando la extensión del país con todos sus medicamentos (https://www.argentina.gob.ar/salud/snomed). Uno de los módulos de Nexup que desarrollamos permite a los médicos realizar indicaciones farmacológicas en el contexto de episodios de internación. Para mejorar la seguridad de los pacientes el sistema asiste al médico durante este proceso. Para que esta asistencia sea completa se necesita que las principales características de los medicamentos se encuentren cargadas de forma estructurada en el sistema. Por ejemplo su forma farmacéutica o el listado de sus principios activos con sus concentraciones. Gracias a la utilización de este estándar en Nexup fue posible importar toda esta información de la extensión Argentina de SNOMED disminuyendo significativamente el esfuerzo necesario para cargar el vademecum al sistema.
Conclusión.
El uso de estándares es cada día más indispensable en el desarrollo de sistemas de salud. Aunque es cierto que el esfuerzo inicial se ve incrementado, los beneficios a mediano y, sobre todo, a largo plazo lo justifican. La disminución en los costos de integración, la posibilidad de utilizar herramientas open source y la seguridad de que el sistema desarrollado va a soportar los futuros cambios permiten crean un producto invaluables en el área de salud.
En nuestra experiencia, mientras antes se empieza a considerar el uso de estándares en una solución informática de salud más beneficios trae y menor esfuerzo conlleva utilizarlos. Entre los estándares más importantes a tener en cuenta, si se quiere iniciar este proceso, se encuentra HL7 FHIR (https://www.hl7.org/fhir/), Snomed CT (https://www.snomed.org/snomed-ct/) y DICOM (https://www.dicomstandard.org/).