La historia clínica es una herramienta fundamental que acompaña el día a día de todos los profesionales de la salud. La tecnología llegó para potenciarla y hacerla más eficiente.
Una historia clínica es un documento en el que queda constancia de la actividad desarrollada por un médico o un equipo de médicos, para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de un paciente. La ley 26.529 define HC como “el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud”.
En este documento, se registran datos personales del paciente, antecedentes de relevancia, fecha y hora de ingreso, anamnesis, datos recabados del examen físico, enfermedad actual, diagnóstico presuntivo, diagnósticos diferenciales, plan diagnóstico y terapéutico, interconsultas, estudios, evoluciones, consentimientos informados para las prácticas de riesgo, etc.
La HC es la prueba del accionar médico y contiene información confidencial. Además, puede cobrar una gran relevancia por ejemplo ante una denuncia, es por eso que es fundamental que se realice de forma apropiada y se encuentre disponible para los profesionales y el paciente siempre que sea necesario.
Como mencionan Adriana Pasquariello y Carlos H Escudero en el Manual de Medicina Legal y Deontología Médica, la historia clínica tiene mucho más que valor probatorio de las prácticas realizadas. El valor asistencial es uno de los más importantes, porque en este documento queda registrada la evolución cronológica de los pacientes y la comunicación entre los profesionales tratantes. Otro valor de relevancia es el estadístico epidemiológico, que surge cuando se analizan las causas más frecuentes de mortalidad, internación u otras. Finalmente la HC tiene valor científico y de investigación anátomo-clínica, que permite relacionar la clínica evidenciada con los resultados obtenidos en una autopsia y así comprender mejor la fisiopatología de una enfermedad.
Sin duda todos estos aspectos son fundamentales, especialmente el valor asistencial. Como establece el artículo 4 de la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (Nº153), las personas tienen derecho al “acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso”.
Por todo lo mencionado previamente, queda claro que una historia clínica debe ser clara, ordenada y descriptiva: cualquier profesional tratante y el paciente involucrado debe poder comprender este documento de carácter legal a la perfección.
- La información escrita puede no ser clara: la comprensión de la HCP depende de la caligrafía de la persona que la haya redactado. Es un problema bastante frecuente que los médicos no comprendan las indicaciones o tratamientos previos realizados por otros profesionales. Esto dificulta el trabajo interdisciplinario.
- Ocupa mucho espacio (y por mucho tiempo): las historias clínicas deben guardarse en un lugar seguro ya que contiene información de suma relevancia y no puede perderse, es por eso que en las distintas instituciones debe reservarse un lugar para almacenar todos esos papeles. Además, es obligación de los establecimientos asistenciales archivarlas por un plazo mínimo de diez años a contar desde la última actuación médica registrada en la misma. Incluso algunas HC no pueden destruirse jamás.
- La información puede no estar segura: muchas veces la información de las HC se guarda en carpetas donde se le van sumando papeles. Estos muchas veces pueden mancharse, traspapelarse o perderse.
- Dificultad para analizar la información: analizar la información de cada paciente por separado buscando entre miles de papeles para luego cargarlo en una computadora puede ser un trabajo tedioso y complejo. Esto dificulta el trabajo estadístico-epidemiológico, desaprovechando el análisis de información sumamente valiosa para tomar medidas eficaces respecto a problemáticas de salud pública.
La utilización de una historia clínica electrónica (HCE) puede solucionar todos esos problemas. Además permite que la carga de información sea más rápida y eficiente, y que las instituciones puedan tener un mejor control de la facturación de los servicios que brindan.
Cambiar al formato digital es una necesidad y la medicina no puede quedarse atrás.
Desde Nexup desarrollamos una historia clínica propia, que no solo cuenta con los beneficios de cualquier HCE, sino que brinda otros adicionales que le otorgan un gran valor:
- Es Cloud: ingresar a la HCE es igual de sencillo que entrar a cualquier red social de las que se utilizan hoy en día, sólo hay que entrar a una página de internet. Esto permite que los profesionales puedan acceder desde sus casas, sus consultorios o mismo en un café en alguna pausa laboral. Está a disposición de forma fácil, siempre.
- Las evoluciones de los pacientes están orientadas a problemas específicos: las patologías por las que consultan los pacientes están estandarizadas en la plataforma, esto permite seleccionar rápidamente dentro de las opciones disponibles y luego hacer la evolución de ese problema en particular. Además, antes de comenzar a evolucionar se puede observar la lista completa de problemas que padece un paciente, logrando una visión global de forma rápida. Ej: si un paciente padece hipertensión, diabetes y gastritis, el médico diabetólogo podrá ver esta lista completa y luego seleccionará diabetes como el problema particular sobre el que quiere evolucionar, para que toda la información sobre esa patología quede ordenada, fácil de encontrar y de interpretar en orden cronológico.
- Su arquitectura permite amoldarse a los servicios que la institución necesite: nuestra HCE es modular, eso la hace cómoda y flexible. Se pueden habilitar/deshabilitar módulos, combinarlos para ofrecer distintos servicios o tener el sistema completo con todo lo que ofrece. Esto permite la economicidad del sistema.
- Ofrece formularios dinámicos: al momento de hacer una evolución no es necesario escribir en texto libre, sino que se agiliza la redacción mediante una lista desplegable con opciones. Esto permite protocolizar el trabajo, reduciendo tiempos y permitiendo hacer estadística para investigación. Además de hacer más dinámica y simple la carga de datos, las listas son configurables y pueden modificarse según las necesidades reales de cada profesional y/o organización.
- Permite tener múltiples espacios de trabajo en el mismo lugar: si un profesional trabaja en distintas sedes de un mismo establecimiento, puede acceder a todos sus pacientes utilizando la misma plataforma. De esta forma, se simplifica aún más su trabajo.
- Su diseño es amigable: la plataforma fue creada basándose en el diseño centrado en el usuario como pilar, esto quiere decir que es fácil de usar y sumamente intuitiva. El modelo fue probado e iterado múltiples veces con profesionales y pacientes para llegar a un producto de calidad, pensado especialmente para ellos.
- Utiliza estándares y es interoperable: la utilización de estándares permite mejorar los flujos de trabajo y facilita el intercambio de información con otros sistemas. Dos de los estándares más reconocidos en el rubro de la salud son HL7 FIHR y SNOMED CT.
La digitalización de la historia clínica permite que todos los actores involucrados en salud obtengan grandes beneficios: los médicos pueden analizar mejor la información y por ende tomar mejores decisiones, los pacientes pueden obtener mejores tratamientos y las organizaciones pueden optimizar sus procesos y disminuir sus costos.
Si sos profesional de la salud y querés probar nuestra plataforma, ¡consultá con nuestro equipo para hacer una demo aquí! Nos interesa conocerte y seguir perfeccionando nuestra HCE en base a necesidades reales.
La era de la salud digital ya llegó, es momento de potenciar al máximo todas las herramientas de trabajo disponibles.